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산정특례란 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 높은 의료비 본인부담률을 경감해 주는 제도입니다. 산정특례 혜택을 받으면 질환여부에 따라 진료비의 5/100 또는 10/100을 본인일부부담함으로써, 막대한 의료비의 부담을 줄일 수 있습니다. 아래에서 산정특례에 해당하는 질병은 무엇인지, 주요 혜택 및 신청방법까지 자세히 알려드리겠습니다.
산정특례 제도란?
산정특례제도란 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 고액의 진료비 부담을 경감시켜 주는 제도입니다. 산정특례 대상 질환은 2024년 1월 1일부로 기존 1,165개에서 1,248개로 확대되었으며, 산정특례대상이 되면 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용총액의 100분의 5 ~ 10%만 본인 부담하게 되어 본인부담률이 크게 경감시킬 수 있습니다.
산정특례 대상 질병
2024년 기준 산정특례 대상 질환으로는 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환 등이 있습니다. 질환에 따라 특례기간 및 본인부담률에 차이가 있습니다. 일반적으로 암, 희귀질환 및 중증난치질환의 경우 5년, 중증화상 및 잠복결핵감염의 경우 1년, 뇌혈관질환 및 심장질환의 경우 매회 상황 발생 시 최대 30일까지 특례 혜택을 받을 수 있습니다.
산정특례 혜택 및 적용기간
산정특례 혜택을 받게 되면, 외래 입원에 관계없이 0~10%의 경감혜택을 받을 수 있습니다.
- 산정특례 적용전 : 외래 30 ~ 60%, 입원 20% 적용
- 산정특례 적용후 : 외래, 입원 관계없이 0 ~ 10% 적용
※ 비급여, 선별급여, 100분의 100, 전액본인부담, 2~3인실 입원료, 식대 등은 산정특례 혜택에서 제외됩니다.
산정특례 신청방법
산정특례 등록신청을 위해서는 다음의 서류와 절차가 필요합니다.
✅ 신청구비서류
- 의사가 발행한 「건강보험 산정특례 등록 신청서」 1부
✅ 산정특례 신청방법
- 의사가 확진한 경우 병원 내 비치된 신청서를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청
- 결핵환자의 경우 결핵환자신고보고를 진행 후, 산정특례 등록 신청
- 심장질환 및 뇌혈관질환, 중증외상의 경우 별도의 등록절차 없이 자동 적용
산정특례 등록내역 조회
✔산정특례 등록내역은 국민건강보험공단 홈페이지 또는 모바일앱에서 조회 가능합니다.
1. 국민건강보험공단 홈페이지 (https://www.nhis.or.kr/)
2. 모바일앱 (구글플레이, 앱스토어)
산정특례 재등록 및 연장 신청 방법
✔ 산정특례 재등록 기준 및 신청시기는 다음과 같습니다.
1. 암 환자
- 재등록 기준 : 특례기간 5년 종료시점에 잔존암이나 전이암, 재발이 확인된 경우
- 신청 시기 : 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능
2. 희귀질환, 중증난치질환자
- 재등록 기준 : 특례기간 종료시점에 잔존이 확인된 경우
- 신청 시기 : 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능
3. 중증치매
- 재등록 기준 : 특례기간 종료시점에 임상소견이 보이고, CDR 2점 이상, GDS 5점 이상, MMSE 18점 이하인 경우
- 신청 시기 : 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능
4. 중증화상
- 재등록 기준 : 특례기간 적용종료일로부터 2년 이내에 고시에 해당하는 수술을 받은 경우
- 신청 시기 : 수술 개시일로부터 1년 이내 재등록 신청
✔ 등록신청 방법 및 적용범위최초신청과 동일하나, 중증화상의 경우 건강보험공단 지사에 직접 신청
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